纽约 Medicaid 物理治疗，目前适用哪些规则？

FFS 与管理式医疗计划，分别是什么意思？

按服务收费（fee-for-service，简称 FFS），描述的是 Medicaid 按符合条件的服务，直接向医疗服务提供者结算。管理式医疗则是另一种安排：州政府向会员所属计划付款，再由计划按合同支付相应医疗服务。美国 MACPAC 的 Medicaid 政策资料解释了这项基本区别。 支付安排说明

纽约通知把 Medicaid Managed Care 缩写为 MMC，也就是这里说的管理式医疗计划。两种安排都与 Medicaid 有关，但福利管理和提供者关系不完全相同。因此，一项明确写着适用于 FFS 的变化，不能自动改写成所有管理式计划都使用同一程序。

2021 年取消的，是原来的年度次数上限

自 2021 年 1 月 1 日起，纽约取消了 FFS 和管理式医疗中的物理治疗、作业治疗及言语治疗年度次数限制。州政府通知明确说明，在更多治疗具有医疗必要性时，Medicaid 可以支付超过原来每年 40 次上限的物理治疗。 资料

取消上限，与某个人实际需要多少次，是两项不同判断。40 次不是必须做满的疗程；没有这项年度数字上限，也不表示所有人自动获得无限次安排。次数仍需要与实际病情及合适的照护计划相符。

2024 年调整的，是通知所指的 FFS 事先授权

事先授权（prior authorization，简称 PA），是支付方在服务安排中作出相应批准的一种程序。2021 年通知曾介绍 FFS 的相应做法；但后来的纽约州更新规定，自 2024 年 7 月 1 日起，Medicaid FFS 中具有医疗必要性的治疗预约，不再需要这项事先授权。这包括旧通知中，由服务提供者通过授权系统（PA/Dispensing Validation System，简称 DVS）取得相应编号的步骤。 资料

因此，如果旧网页仍把取得这个授权编号列为必要步骤，就需要把后续更新一起读。只看 2021 年的旧说明，容易形成已经过时的障碍。但这次变化明确针对 FFS，不能据此认定所有管理式计划都没有任何授权或其他管理程序。

取消上限和行政步骤以后，医疗必要性仍然重要

两份通知谈的都是具有医疗必要性的照护。取消某个数字上限，或取消一项授权步骤，并没有取消这个条件。实际病情和提供的服务，仍然需要有合适的临床依据，不能把任何一般运动或保健预约，都自动算成承保的物理治疗。

制定治疗计划时，评估可以把病情与一项有用活动联系起来，例如走路、使用手臂，或完成日常任务，再在复评时看哪些困难改变了、哪些仍需处理。这里举例是为了把目标讲具体，不是用一个例子决定个人理赔，或规定所有人都需要同样次数。 资料 资料

全州有这项福利，不等于任何机构的预约都能获赔

州政府通知也区分了 FFS 政策，与管理式医疗的理赔及福利管理。因此，会员实际属于什么计划、接受什么服务，仍然重要。全州设有物理治疗福利，本身不能证明某家诊所已经登记参加 Medicaid，或参加会员所在的具体计划。 资料

旧网页写着每年 20 次或 40 次，不应直接被当成纽约现在统一的物理治疗上限；同样，一句“Medicaid 承保PT”，也不能决定每一次预约和付款。需要让适用计划资料与实际机构、服务对应，不能只靠一个一般介绍作判断。

按准确的服务与计划资料安排照护

Wongs Acupuncture & Angel Alliance Physical Therapy 在曼哈顿、森林小丘和大颈提供物理治疗。本文解释纽约的公共规定，没有据此确认诊所参加 Medicaid。医疗目标按个人评估制定；是否符合某项付款安排，则要以实际计划、服务和门店的当前资料为依据。